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医保核销委托书模板范文

来源:认真委托网 2024-04-02 21:54:35

医保核销委托书模板范文(1)

一、委托人信息:

  ,(委托人姓名),性别(男/),出生日期(年月日),***号码(***号码),户籍地址(户籍地址),现居住地址(现居住地址),联系电话(联系电话),特此委托认_真_委_托_网

、受托人信息:

  ,(受托人姓名),性别(男/),出生日期(年月日),***号码(***号码),户籍地址(户籍地址),现居住地址(现居住地址),联系电话(联系电话),特此接受委托。

三、委托事

委托书委托受托人代为办理医疗保险核销事宜,具体事包括不限于:

  1. 提交相关医疗保险核销申请材料;

  2. 协助办理医疗保险核销手续;

3. 签署相关医疗保险核销文件;

4. 处理医疗保险核销过程中的问题;

5. 代为领取医疗保险核销款认~真~委~托~网

四、委托期限:

  本委托期限自签署之日起至(委托期限),期满后自动失效。

五、委托代理授权:

为了顺利办理医疗保险核销事宜,特此授权受托人代表进行以下事

  1. 向有关部门、医疗机构等提供、核实个人信息;

  2. 代为签署相关医疗保险核销文件;

3. 代为处理医疗保险核销过程中的问题;

4. 代为领取医疗保险核销款认 真 委 托 网

六、委托代理费用:

1. 受托人在代理期间不得向收取任何费用;

  2. 因特殊情况需要支付费用,费用金额及支付方式双方另行协商确定。

七、委托变更或解除:

  1. 需变更委托事、委托期限等内,双方应书面协商并签署变更协议;

2. 需解除委托关系,任何一方应提前(提前期限)书面通知对方www.jhjkzb.com认真委托网

八、委托争议解决:

  双方在履行本委托书过程中发生争议,应友协商解决;协商不成的,提交有管辖权的人民法解决。

九、委托书生效:

本委托书自双方签字盖之日起生效,具有法律效力认.真.委.托.网

十、其他事

  1. 双方在履行本委托书过程中应保持联系畅通,及时沟通;

  2. 本委托书一式两份,委托人和受托人各执一份,具有同等效力;

  3. 本委托书未尽事宜,双方可另行协商确定。

委托人(签字):

日期:

医保核销委托书模板范文(2)

受托人(签字):

日期:

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