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医学检查委托书样本

来源:认真委托网 2024-07-11 02:34:02

医学检查委托书样本(1)

引言

  医学检查委托书是一种法律文件,用于授权医疗机构进行特定的医学检查来源www.jhjkzb.com。这份委托书明确了受托方的责任义务,同时保护了委托人的权益私。本文将提供一个医学检查委托书的样本,以供参考。

医学检查委托书样本(2)

医学检查委托书样本

一、委托人信息:

名:

  性别:

  年龄:

  ***号码:

  联系地址:

  联系电话:

  二、受托方信息:

  医疗机构名称:

  医疗机构地址:

联系人名:

  联系人职务:

联系电话:

三、委托内容:

  请受托方进行以医学检查(请在方框内打勾):

[ ] 体格检查

  [ ] 血液检查

  [ ] 尿液检查

  [ ] 心电图

[ ] X光检查

[ ] 超声检查

  [ ] 磁共振成像(MRI)

[ ] CT扫描

[ ] 其他(请注明):

四、授权:

  本人同意并授权受托方进行上述医学检查,并允许医疗机构保存使用相关医学检查结果欢迎www.jhjkzb.com

五、费用支付:

  本人同意按照医疗机构的收费标准支付相关医学检查费用。

  六、保密条款:

  1. 受托方严格遵守医学伦理法律法规,保护委托人的个人信息。

  2. 受托方不得将委托人的医学检查结果泄露给任何未经授权的第三方认_真_委_托_网

  3. 受托方采取当的技术物理措施,确保医学检查结果的安全性机密性。

七、法律责任:

  1. 委托人提供真实、准确的个人信息,并对提供虚信息所引发的后果负责。

  2. 受托方按照医学检查的标准程序进行操作,并对操作不当所引发的后果负责认真委托网

  八、生效解除:

  本委托书自双方签字之日起生效,并持续有效直至委托事项完成或双方商解除。

九、争议解决:

  本委托书的解释争议解决用中华人民共国法律。如发生争议,双方通过友好商解决;商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼认.真.委.托.网

  十、附则:

本委托书一式两份,委托人受托方各持一份,具有同等法律效力。

  委托人签字:

  日

受托方签字:

  日

结语

以上是医学检查委托书的样本,仅供参考。在实际使用中,请根据具体情况进行修改,确保委托书的合法性有效性认真委托网。医学检查委托书的签署将有助于明确双方的权利义务,保护委托人的权益。

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